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流感之全球視野

  • 作者: 超級管理員
  • 時間: 2018-01-03 10:22:29
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前言

 

流感是一種常見的、高傳染性、急性、發熱性呼吸道疾病,是由全球流行的流感病毒引起的。流感病毒不分季節性地每年暴發,這可能與氣候和其他影響傳播的因素有關。流感病毒經過頻繁的抗原突變,即稱為抗原漂移,這個原因促進了每年和現在對疫苗設計和生產的挑戰性。此外,流感以其獨特的潛力引起流行病,當新的病毒通過基因重組或抗原漂移產生時,導致病毒表面糖蛋白對現有免疫力的人群免疫性很小。
       流感病毒影響所有年齡段的人,可以引起從輕度到嚴重的疾病,甚至在某些情況下引起死亡。根據世界衛生組織(WHO),每年流感流行導致全世界大約3至500萬之間的重癥病例和250000至500000之間的死亡病例,雖然其他病原體的互相轉染和很多診斷測試設置的缺乏,使得難以準確評估流感疾病負擔。當流感是一種可預防性的疾病疫苗時,從全球健康立場上,可以區分疾病由于來自由其他病原體引起的流感類疾病的流感病毒引起的,這是是重要的。
       那些對最嚴重疾病的風險增加,或流感相關的并發癥人群,包括老年人,5歲以內的兒童,和免疫功能低下或有慢性潛在的健康狀況的所有年齡階段的人
群,以及孕婦,他們屬于易感人群,會被感染為更嚴重的疾病。與流感相關并發癥的普通人群相比,盡管醫護人員沒有高風險,但他們這個群體通常是優先接種有勞動力者并且防止流感傳播給脆弱的病人。

    盡管流感感染的治療是可用的在某些條件下,預防是更好的選擇。預防流感感染最好的方法是接種疫苗。預防流感疫苗可以預防原發性流感綜合癥和并發癥,如急性中耳炎(AOM)或肺炎

本文關注兒童流感并給予流感病毒和流行病學的綜述。本文包括低資源設置和可用兒童流感的信息,并討論了流感疫苗,治療,及政策建議。

 

兒童流感:臨床特色和疾病負擔

 

在其他健康兒童中,流感是典型的輕度到中度的疾病,在大多數的孩子中,沒有并發癥。在兒童中最常見的流感信號和癥狀是突發性發熱、咳嗽、流涕。流感在幼兒中最為嚴重,在兒童中,這些喉嚨痛、頭痛、肌痛、乏力的癥狀比成人少見。這種差異可能是由于部分的幼兒沒有描述投訴這些的能力。由于流感的這些信號和癥狀不是本病的獨特之處,并且某些信號和癥狀的描述因人而異,所以很難單獨通過臨床表現診斷流感;因此,一個堅定的診斷通常需要實驗室證明。
       每年和跨地域的臨床發病率和流感發病率相差懸殊。與成年人相比,在選定的季節,兒童流感發病率始終較高,可能達到30%或更高。來自美國的數據顯示,在充分了解流感疾病負擔的情況下實驗室測試的重要性。在幼兒之中,單獨通過臨床信號和癥狀很少識別到感染流感的;在一項5歲以內的美國兒童的人群研究中,只有17%的門診病例和28%的住院病例是經過實驗室確認的流感(LCI),他們在實驗結果已知之前,從他們的衛生保健提供者收到流感臨床診斷。
       雖然有流感相關的住院治療,但經討論后,確實發生了死亡,這在所有年齡組的門診中較為常見。隨著年齡的增長,更多的流感患兒可以作為門診病人來管理,
而較年幼的兒童流感往往更為嚴重,而且往往更需要住院治療。在美國人口研究中,每年的流感就診率比小于5個月。6至23個月,24至59個月的幼兒住院率分別高約為10、100、250倍以上。抗生素的使用也是流感感增加的原因。對小于15歲的兒童超過19個流感季節進行回顧性研究,在美國估計每年100名兒童中,平均6至15個門診病人和3至9個抗生素療程的為流感病人。 
       LCI相關的住院率在幼兒中較高,每年在美國5歲以下的兒童每1000個有從0.58% 到2.4%的住院率范圍。6個月以內的兒童一直住院率很高,24個月以內的兒童因流感所致住院率約為80%到85%。住院很可能是由于LCI被低估,這有幾個原因,包括診斷測試不足、診斷方法不敏感,因流感病病毒問題住院但當測試時又不在出現病毒了(例如,流感病毒導致細菌性肺炎或哮喘發作)。
       流感可由其他繼發感染引起變得復雜,這大大增加了流感的負擔。在臨床上,AOM是最常見的流感相關綜合征。流感的另一個重要但不常見的并發癥是肺炎。雖然肺炎球菌和B型流感嗜血桿菌(Hib)感染在先前或伴隨兒童感染流感中是常見的識別病原體,但這種繼發感染是不頻繁的,現在肺炎球菌和Hib疫苗通常給予兒童的。因流感相關的細菌性肺炎住院的兒童比起那些沒有相關肺炎流感住院的兒童,很可能有嚴重和復雜的臨床過程。與流感相關肺炎在潛在條件下對兒童來說是相當危險的,并且可能是致命的。在美國從2004到2007,經LCI的住院兒童的死亡率研究表明,金黃色葡萄球菌被認為是最常見的兒童流感的細菌感染菌。

雖然因流感死亡在個體孩子是罕見的,每年疾病的爆發和高發病率導致在人口水平上有明顯的死亡率。在2004年由于流感相關的兒科的死亡成為美國疾病控制和預防中心值得報道的事情。在美國,從2004年到2016年,由于在小于18歲的兒童LCI被報道,每年發生介于37(在2011年至2012年流感季)和288(在2009年至2010年流感季)之間的死亡數,這些死亡數無疑是低估了醫護人員的不定期檢測流感,這些測試其實是不敏感的,而流感病毒可能引發事件發生導致死亡的,但可能不再在測試時間被檢測到。美國的一項研究表明,在死于流感的兒童中,病情迅速發展到死亡,通常在臨床發病72小時內,這進一步強調預防的重要性。雖然兒童在基本醫療條件下因流感死亡的風險增加,有相當比例的兒童由于本身身體不健康而因流感發生死亡,他們中的很多人死之前,都曾住進過醫院。雖然流感全球監測廣泛,有限的可用數據報道,在低資源配備下存在兒童流感疾病負擔。在這些領域進行的研究分析之外,很少有流感的臨床診斷在實驗室中得到證實。然而,現有數據顯示,與較發達地區的同等年齡的兒童相比,較低的資源配備環境下的兒童的流感更具重要性且存在不成比例的高負擔。與在溫帶地區相比,在熱帶地區流感的發作率逐年不同。2013年賽季在孟加拉和塞內加爾的年輕孩子們近期的研究報告表明,經試驗確認傳播的流感病毒株的臨床流感發病率分別為24.5%和18%。與美國其他非流行年的報道幼兒的發病率相比,發病率是很高的。在低和高的資源配備下,即使幼兒的流感發病率相似,但考慮到人群特點(如營養不良),流感的發病率和死亡率有可能在低資源配制下更高,肺炎球菌和流感疫苗使用也不廣泛,這就減少或延誤了醫療保健。

1995 年和2010年之間采集的世界性薈萃分析資料報道顯示,在發展中國家5歲以內兒童的與流感相關的嚴重的急性下呼吸道感染(ALRIs)新的發作次數,比在發達國家高達15倍。同樣的薈萃分析表明,在2008年,5歲以內兒童流感相關的急性下呼吸道感染(ALRIs)的死亡病例在28000和111500之間。據估計,在低收入國家這種死亡病例高達99%,在2008年到2010年之間孟加拉的一項研究發現,5歲以內兒童因流感相關疾病的住院率明顯高于成人,這項研究評估,相比至少5歲的人員132920875(0.01%)名中有16000人住院,每年19331302名(0.6%)5歲以內兒童中有113000名因流感住院的,該研究還報告說,在孟加拉兒童因流感住院率相比美國同齡兒童不成比例的高。 

 兒童流感的后果已經超越了之前概述的醫療情況。兒童流感病毒比成人更長期,更大量,因此,在家庭和社會中流感的傳播發揮了重要作用。流感對兒童、他們的家庭和社會群體有高的醫療和社會負擔。這負擔的結果是顯而易見的,如學校曠課,父母耽誤工作,而且會損失工資。在芬蘭的一項研究中,學校和日托曠課在3歲以內的兒童中最高,父母耽誤工作也較高。美國研究顯示了類似的趨勢,隨著患流感兒童每曠課3天,父母平均缺席工作1天。這些數字很可能低估了流感負擔,因為這項研究只反映了那些孩子因病尋求醫療照顧,但沒有對非上課日所發生疾病的情況進行說明。

 

疫苗

 

接種疫苗是預防流感的主要途徑,許多流感疫苗可在全球市場購得。這些疫苗可分為2大類:鼻腔給藥(IN)的非復制性疫苗和滴鼻減毒活疫苗。目前的疫苗設計都是以相同的的目的對血凝素產生免疫(HA)和/或對流感病毒的神經氨酸酶(NA)表面糖蛋白誘導免疫。隨著病毒的HA和NA經常發生抗原性漂移,又形成新的季節性的流感病,每當每年以兩次匹配預計在隨后流感季節中傳播的毒株。WHO推薦的流感病毒株,應納入季節性流感疫苗(南、北半球的疫苗組合物)基于全球流行病學和病毒學監測,它已被全球流感監測和響應系統承擔(GISRS)超過50年。GISRS跟蹤流感病毒的進化以及與潛在的流感毒株的出現已經流行。
      目前市場上銷售的非流行流感疫苗使用的是三價或四價的。三價疫苗含有3個完整的毒株:2個A型毒株(一個H1N1和一個H3N2)以及1個流感B系毒株;四價流感疫苗包含一個附加的B系流感毒株。已證明它難以預測B系將在某一年傳播和幾年內B系傳播會同時進行。因此,被開發的四價流感疫苗包括兩個B系流感毒株(Victoria和Yamagata),目前正在人群中傳播。四價疫苗在美國2013年到2014年的流感季首次被批準使用。
      目前在全球市場有2類季節性的流感病毒:肌肉注射(IM)或皮內注射(ID)疫苗、非復制型流感病毒疫苗,它可以進一步根據生產基質被劃分(雞蛋基質生產和細胞培養基質生產);制備類型(全病毒,裂解病毒,亞基,或完全重組疫苗);劑量(兒童0.25ml、成人0.5ml)和含或不含佐劑(MF59)。已批準的流感病毒的其他種類是滅活病毒疫苗(LAIV),這是被作為鼻腔接種來管理的。由于對流感疫苗生產的需求,測試,包裝,分配,季節性流感疫苗通常只能在夏末或秋初獲購。
      本節關注季節性流感疫苗(對比流感疫苗),主要對美國兒童批準了,為小于18歲的群體。目前,流感疫苗并不是對6個月以內嬰兒在任何地方都獲批的, 對6到23個月大的孩子,唯一可用的疫苗是滅活流感疫苗(IIVs)。對小于2歲的兒童來說,無佐劑的滅活疫苗是唯一批準的選項,在2015年,除加拿大外,其他地方含佐劑的MF59三價疫苗被批準用于6至23個月年齡段的兒童。兒童年齡超過2歲,LAIV也在許多國家獲批。美國兒童季節性流感疫苗的許可總結見表1。

經批準年齡可能因廠家和國家不同而有所不同。

來自Neuzil KM, Ortiz JR, 流感疫苗和疫苗接種政策。注,編輯:Bloom BR,Lambert PH。疫苗書,劍橋(MA):學術出版社,第429頁,經許可。

 

滅活流感疫苗

 

臨床試驗和執業許可監測顯示滅活流感疫苗(IIVs)是非常安全的,IIVs在所有年齡組最常見的不良反應是注射部位反應。在兒童中,注射部位反應以及發熱是IIVs最常見的安全問題,這往往是輕度和短暫的。在2010年,隨著澳大利亞兒童的高熱驚厥率隨之增加,三價IIV疫苗由澳大利亞制藥公司生產。隨后在美國加強監測高熱驚厥率,在其他地方,接種了IIVs疫苗的兒童的高熱驚厥率也顯示有所增高。幾年來,在美國兒童中,熱性驚厥的風險被認為升高了,因此IIV與13價肺炎球菌結合疫苗、白喉、破傷風、百日咳疫苗共同管理。就一切情況而論,在美國高熱驚厥的風險被確定為低于2010年在澳大利亞所觀察到的。
    雖然大多數孩子對IIVs是非常安全的,單他們可能在個體差異上存在安全風險,有人對雞蛋嚴重過敏。殘留雞蛋蛋白可能仍然在大多數流感疫苗中作為病毒在雞胚蛋中培養疫苗。雞蛋不用于細胞培養生產疫苗;然而,這些疫苗仍可能含有微量的雞蛋蛋白。目前有小于四歲兒童的細胞培養的疫苗在市場上。重組三價疫苗是唯一個完全不需要雞蛋生產的疫苗,但它不允許用于小于18歲的人群。
盡管如此,雞蛋過敏的人應該接受流感疫苗(包括基于雞蛋的疫苗),除非他們之前有嚴重的流感免疫反應。對于嚴重的雞蛋過敏的人,基于雞蛋的疫苗應該被培訓過能識別和控制過敏反應的醫師管理。更詳細的說明見圖1。

免疫原性

非復制型疫苗引起免疫反應主要是對抗流感病毒的HA組分。HA是流感病毒表面的糖蛋白,病毒隊宿主細胞的附件功能。通過iivs免疫對抗流感是HA的中和抗體的主要方法,盡管抗體對NA和其他抗體發揮作用,但這沒有被充分理解。

圖1.  關于報到對雞蛋過敏者的流感疫苗建議:免疫咨詢顧問委員會,美國,2016年到2017年流感季。

 

    兒童的IIVs免疫原性隨流感病毒而變化,疫苗的配方,基本條件和受試者之前接觸的類似病毒或疫苗,取決于疫苗毒株與傳播毒株的匹配程度,季節性流感疫苗將或多或少提供防護,因為抗流感抗體在很大程度上由菌株特異性決定,因此,抗體針對流感的一個類型或亞型,這可以提供合適的無任何防范的病毒的其他類型或亞型。

大點的兒童往往有一個強烈的抗體應答反應,而只是一個劑量的IIV就足以提供的保護性免疫力。小于9歲的兒童抗體應答反應弱,他們應接受2個劑量IIV并第一次接種流感疫苗需要至少相隔4周。一旦孩子已接種2劑量的IIV,在隨后的幾年,建議他們接受單次劑量疫苗。經過2個流感季一個幼兒可能也需要2組單劑量疫苗。有關疫苗啟動和對兒童合適的劑量的更多信息,參見圖2。

圖2.  6個月至8歲兒童的流感疫苗劑量算法:免疫接種咨詢委員會,美國,2016至2017年流感季節。

疫苗的有效性和效果

在經過多個流感季節的不同人群中,已證明IIVs在廣泛的年齡組具有有效性和效果。疫苗的功效通常是指疫苗在臨床試驗中,防止先前被認為的臨床階段或實驗的結果出現的性能。疫苗的有效性是指在非隨機環境中,疫苗在許可后觀察到的對抗同樣結果的性能。疫苗有效性和效果評估可能因疫苗匹配、人群(年齡和合并癥)和研究結果而不同,因此,除非研究是以同樣的方式得出的結果,在同樣研究季節內管理疫苗,否則很難系統地對疫苗的有效性進行評估。當疫苗毒株更加緊密地匹配毒株的傳播,疫苗的有效性和效果往往更強。
      一項對流感疫苗有效性的隨機對照試驗分析,超過12個流感季節顯示在年齡18至65歲之間的人群,IIV有59%合并療效(95%置信區間[CI],51%-67%),雖然沒有做2歲至17歲兒童試驗,符合這個特定的分析納入標準出版時,許多季節性流感病毒兒童疫苗已經在進行臨床試驗(表2)。在納什維爾,田納西對16歲兒童進行多年研究,在H1N1和H3N2年間,對抗培養確定的臨床流感有效性分別為91.4%和77.3%,在較狹窄的年齡層很少有經實驗室確診的病例來評估,在6至23個月齡的健康兒童的隨機對照試驗中,對第一年已確診的臨床疾病,疫苗的有效率為66%(95% 置信區間,34%-82%),第二年由于低流感爆發率沒有評估, 在2007年到2008年和2008年到2009年,歐盟的臨床試驗對健康的接種了流感疫苗的本地的孩子進行隨機化,這些孩子在6到72個月接受IIV疫苗:MF59佐劑IIV型疫苗組,或非流感疫苗對照組,疫苗的有效性分別為43%和86%,與非流感疫苗對照組對比,經過兩個流感季,IIV疫苗和佐劑IIV疫苗可預防所有LCI疾病。在3到8歲兒童的跨國研究中,四價的IIV疫苗對聚合酶鏈反應的效力是55.9%,聚合酶鏈反應被證實與任何嚴重的臨床疾病相關。
      雖然大多數的流感疫苗的研究主要集中于嚴重的LCI疾病,但看流感疫苗打擊更嚴重的疾病的療效也很重要。在之前提到的四價疫苗的跨國研究,對比較嚴重的LCI疾病的所有毒株,3至8歲的兒童疫苗療效為73.1%。在兒童中嚴重的流感后果是罕見,在預期研究中,這些孩子可能很難被發現而且和需要昂貴費用去檢查發現。對照病例研究設計,以防止入住兒科重癥監護病房(PICU)來檢查流感疫苗的有效性。在這項研究中,接種流感疫苗可減少兒童風險,從2010年到2012年,致命的流感和/或與使兒童進去兒科重癥監護病房(PICU)的相關流感在流感季為74%,在這項研究中,沒有有效證明兒童第一次接受流感疫苗,沒有接受推薦的2 劑量。在2010年至2014年流感季,對6個月至17歲的孩子的大量事例分析,得出流感疫苗全面對抗死亡率有效性為65%(95% 置信區間,54%-74%)。

佐劑疫苗

佐劑是一種物質,可以轉化為疫苗的組件,來提高疫苗對抗原的免疫應答。大多數季節性流感疫苗為非佐劑,只有佐劑的季節性流感疫苗被批準在許多國家使用,包括美國,使用MF59佐劑,一種在角鯊烯水乳化油。佐劑流感疫苗主要對65歲及以上的人群獲批,佐劑幫助他們的微弱的免疫系統變為強的抗體反應。在2015年,加拿大成為第一個批準MF59佐劑流疫苗對6到23個月的兒童使用。

在安全性,免疫原性和MF59佐劑的有效性IIV對兒童的近期研究顯示,它們可高度產生免疫反應和有效性。有證明佐劑IIV可能會引起更大的反應原性,盡管與MF59佐劑IIV疫苗的不利事件比較輕微,并在臨床試驗中相當低,但在2011年和2012年時,阿根廷、澳大利亞、智利、菲律賓和南非的分析中顯示,比起無佐劑疫苗,三價佐劑滅活疫苗2劑量后引起嚴重的高抗體效應,這個嚴重的對抗同源和異源的流感毒株抗體反應在接種疫苗后會持續6個月,正如早期提到的,2007年至2008年和2008年至2009年在德國和芬蘭的報道的佐劑三價滅活疫苗的有效數據,在這項研究中,三價IIV佐劑對抗所有船舶毒株的絕對和相對有效性分別為86%和75%,對抗疫苗匹配毒株的絕對和相對有效性分別為89%和80%。相同研究顯示,兒童接種三價佐劑IIV和三價疫苗后局部和系統反應時相似的,盡管稍微大些的孩子系統率,而不是局部,接種三價佐劑后IVV反應更高,在治療組嚴重的不利事件被細分,一個大量的四價佐劑IIV試驗正在進行(NCT01964989)。

 

流感減毒活疫苗

 

在世界范圍內,有兩種類型LAIVs:一個是在前者社會主義共和國聯邦和美國這些發達國家,數十年來對3歲和更大些兒童,圣彼得堡LAIVs已經在俄羅斯被批準,進一步說,圣彼得堡LAIV已經進入生產,并在印度對2歲和稍微大些的孩子已經獲批。在美國,LAIV作為流感疫苗被認可,這是2003年第一個被批準用于5至49歲的人的疫苗,在2007年,LAIV的使用年齡擴大至2歲以上的人。LAIV被作為噴霧管理,LAIVs在上呼吸道粘膜內引起快速免疫反應,這取決于病毒復制,還有最主要是局部免疫反應激活。LAIVs基于滅活的流感A和B疫苗病毒,被稱為主捐贈病毒(MDV-A和MDV-B),此病毒對溫度敏感且耐冷,如此以至于病毒僅在低溫下有效復制,比如鼻粘膜內,而不是在溫度相對較高的下呼吸道內。與IIVs相似,按照最近所推薦的毒株,LAIVs既是三價(H1N1,H3N2,B)也是四價(H1N1,H3N2,2B毒株)。本文主要關注美國LAIV。

安全性

LAIV普遍與8歲以下兒童的輕度上呼吸道反應相關,例如流鼻涕,鼻塞和發熱。在臨床研究中,在小于24個月兒童的LAIV主要受試者中哮喘疾病的風險增加(3.8% vs 2.1%IIV),小于12個月兒童接種LAIV疫苗后的住院率增加,由于這些原因,LAIV被證明用于24個月以上年齡的人的。北美和歐洲的監測數據沒有顯示,兩歲以上兒童中接種LAIV后哮喘疾病逐漸增加。

免疫原性

好幾項研究對接種LAIV疫苗后各種黏膜和系統免疫效應做了評估,比起IIV,接種LAIV后,研究表明抗體產生的效應明顯更強更寬,與IIV相比,通常LAIV引起更好的黏膜抗體反應,且IIV引起更強的血清抗體反應。總而言之,LAIV與疫苗有效性相關的免疫原性數據并不是很好,因為通常沒有普遍接受LAIV免疫力的相關關系,所以廠家和管理機構必須首先信賴開發的疫苗的功效和有效性數據和政策。

有效性和效果

已廣泛研究了LAIV的有效性,1996年至1997年流感季,對15至71個月的兒童檢查,2劑量LAIV的絕對有效性的一項關鍵研究,1劑量療效對抗所有流感毒株的LCI疾病有效性為89%,當2劑量LAIV在60天間隔給藥,LAIV對抗所有流感毒株的有效性為94%,好幾個試驗對兒童接種LAIV和三價IIV疫苗的有效性比較進行分析,這些研究顯示,LAIV比IIV更有效對抗所有流感病毒,有效性為31.9%至54.9%,這些一對一的比較試驗,在兒童中,LAIV對三價IIV疫苗所表現出的優越性導致了在很多國家,包括美國優先推薦LAIV和IIV。

對低資源國家兒童來說,LAIVs是一個好的選擇,與IIV的對比試驗表明它的有效性不錯且易于管理。2013年,在孟加拉國和塞內加爾進行了2個預期安慰劑對照組臨床試驗,證明單劑量LAIV對幼兒是有效的,在孟加拉國,LAIV對抗疫苗匹配的流感有效性為57.6%,這在安慰劑組爆發率高達15.8%。在塞內加爾同樣的流感季,LAIV對抗疫苗匹配的流感有效性為零,盡管足夠的能力(在安慰劑組爆發率為18.0%)顯示這樣的作用,但是這兩個研究結果不同,難以理解;然而,不一致的結果說明LAIV也在近些年出現,稍后見具體詳情。

 

疫苗和滅活疫苗有效性的年度監測

 

隨著流感疫苗數量增加,原本不可預測的流感毒株傳播,需要一個靈活的體系去監測和評估個體疫苗和政策的影響。美國監測系統越來越多,每年加拿大、澳大利亞和歐洲監測流感疫苗有效性,同時也有能力進行早期生產,評估季節疫苗效能。美國流感疫苗有效性網絡已經表現出在3個流感季中(2013年至2014年,2014年至2015年,2015年至2016年)LAIVs有效性減弱了,在兒童中,與 LAIVs對比,IIVs表現出更好的效果,這些數據否定了之前提到的一對一隨機試驗,這有利于LAIVs的是,來自其他國家的數據表明,LAIVs仍然顯示出有效性。

比起IIV,近年的流感季中LAIV整體性能降低的原因不清楚,這應該是未來的研究目標,其低效性的可能原因包括(1)特異性能(M1N1)不佳HA疫苗成分包括在疫苗內;(2)四價疫苗中病毒之間潛在的干預性(例如,附加的流感B疫苗成分可能影響A(H1N1)pdm09病毒復制);(3)近些年來在更多接種人群中評估,比較早期研究的人群,很可能是接種疫苗的兒童比例較高。2013年至2014年和2015年至2016年流感季,在美國根據對抗流感病毒A(H1N1)pdm09的低效性,從2016至2017年流感季開始,美國和加拿大都改變了他們為兒童的疫苗推薦規范。

 

流感疫苗政策

 

2012年,WHO更新了流感疫苗使用規范,很多國家考慮到季節性流感疫苗擴張計劃開始,WHO建議孕婦應由最高的疫苗接種優先權,這個建議基于嚴重的疾病風險,孕期疫苗安全性證明,婦女和嬰兒受益潛在性和操作可行性。沒有特殊優先命令的附加組也被考慮到,即6至59個月甚至更大的兒童,有特殊醫療條件的個人,和健康醫護者。在很多國家被建議健康醫護者接種流感疫苗既是限制傳播病毒給弱勢者,也是維持流感爆發季中健康醫療勞動力。

由于沒有疫苗批準給6個月內的孩子,保護脆弱的嬰兒只能通過懷孕期間媽媽的疫苗限制密切接觸來預防。在孟加拉國、南非和馬里共和國自由可控的臨床試驗中,已證明孕婦疫苗會引起嬰兒LCI發病率。

在季節流感爆發的溫帶國家,在流感季前,每年接種疫苗,在熱帶和亞熱帶,流感疫苗程序更具有挑戰性,熱帶有各種流感傳播形式,每年南北半球疫苗管理并不明朗,對不同毒株提供全年保護在這樣的國家是可見的,進一步說,隨著有限的歷史性流感監督,在很多國家,免疫的最優方式和時間仍然未知。

在美國,每年日常的流感疫苗被推薦給所有6個月和稍微大些的孩子,這些孩子第一次接種需要2劑量流感疫苗,特殊疫苗的應該用于高風險流感并發癥的孩子。美國印第安人和阿拉斯加土著的孩子,所有家庭和密切接觸小于6個月孩子的人,孕婦,哺乳期婦女,所有醫護人員,兒保者和全體人員,盡管疫苗被推薦主要用于減少流感和接種者的并發癥,但是眾所周知,管理兒童疫苗也可能減少流感傳播和減少流感對家庭和社會的影響。

免疫接種咨詢委員會(ACIP)和美國兒科學會(AAP)每年會更新他們的流感疫苗推薦規范。在2013年至2014年和2015年至2016年流感季,美國根據對抗流感A(H1N1)pdm09病毒的低效性,ACIP和AAP推薦LAIV并不用于2016至2017年的流感季。在美國,判斷是否過渡的建議研究正在進行,LAIV應該將不被繼續為隨后的流感季使用。在加拿大,LAIV沒有優先推薦為2016至2017年的流感季使用,就像過去一樣。

 

抗病毒藥物

 

在控制流感方面,抗病毒藥物對抗流感病毒,其活性是疫苗的重要條件,這些藥物可以用于治療或防止流感,三個流感抗病毒藥物由FDA批準在美國2016至2017年的流感季使用:口服奧司他韋,吸入性扎那米韋,和靜脈注射的帕拉米韋,這三個是化學相關的抗病毒藥,被稱為有活力對抗A和B流感病毒的NA抑制劑。金剛胺和金剛乙胺為精細化抗病毒藥物類,在美國獲批用于治療流感A病毒,然而,一般并不推薦金剛烷,因為沒有對抗流感B病毒的固有活性且在流感A病毒傳播中有較高阻力水平,抗病毒阻力被監測的很仔細,并且信息隨著季節更新。

在美國,伴隨流感時抗病毒藥物對兒童來說未被充分使用,兒童抗病毒藥物試驗顯示出早期治療可以縮短疾病周期,減少并發癥,包括AOM,持續住院治療,AAP和ACIP每年會更新抗病毒藥物,為治療和預防使用提供特殊的劑量信息。結果表明,一旦疾病發作,抗病毒治療應該開始,決定開始抗病毒治療應該不需要等待實驗確定流感發生。

AAP推薦,一旦任何孩子發生一下情況,健康醫護者應提供治療:(1)推測是流感住院的;(2)由流感引起的連續復雜,病情漸進的疾病;或(3)如果兒童有高風險并發癥,任何嚴重的推測疾病。一旦健康兒童推測有流感,或生活的家庭中有患流感的兄弟姐妹,或接觸者為6個月以內的孩子,應該考慮給予治療或有醫療條件做預先處理。

 

總結

 

流感在兒童中通常為呼吸性疾病,每年占有大量發病率和死亡率,流感疫苗,是阻止流感和防護措施的主要途徑,是安全和有效的。每年疫苗相對有效性是變化的,受病毒傳播、疫苗類型、宿主特種的影響,在美國和其他地方,兒童中LAIVs近期有效性減少的原因不清楚,主要的研究還正在進行,疫苗規劃在熱帶和亞熱帶國家不太常見,所以關于疫苗可用性和更長期的病毒循環,存在可行性的挑戰,抗病毒藥物對防止和治療兒童流感是很重要的疫苗。

參考文獻: